幽兰编译 医学营养MNT 2023-02-13 23:21 发表于北京

·发表：2022 年 4 月 29 日

摘要

营养不良在慢性肝病中很常见，并且会恶化患者的预后。许多肝脏疾病与营养缺乏有关。导致慢性肝病患者营养不良的一些主要因素包括脂质吸收减少和白蛋白生成减少。此外，这些患者有时是肝移植的候选者，需要在手术后进行营养干预以改善其预后。因此，识别肝功能衰竭患者的营养不良以解决它非常重要，主要通过患者的完整病史、饮食调查、肌肉质量测定和主观评估。为确保良好的营养状况，应考虑锻炼和生活方式的改变，包括饮食调整，尤其是地中海模式。本文回顾了这些主题，包括肝移植前后的饮食调整。此外，还向代谢性脂肪肝患者提供营养建议。

关键点

肝脏改变导致营养缺乏。反过来，营养不良和肥胖与肝病有关。为了评估晚期肝病的营养状况和确定营养不良，建议进行主观的整体评估和确定人体测量参数。

肝移植前，热量需求是基础能量消耗的 1.2-1.5 倍。在这种情况下不应限制蛋白质摄入量。

肝移植后，充足的营养摄入可改善术后进展，控制过度分解代谢，维持正确的电解质平衡和充足的血糖，并避免体重过度增加。

代谢性脂肪肝与不健康的饮食有关，已成为慢性肝病的主要原因。基于饮食的生活方式改变，最好是地中海饮食，以及避免久坐不动的生活方式的体育锻炼是治疗这种疾病的关键。

1简介

肝脏是营养物质被肠道吸收后储存的第一站。在这个器官中，进行碳水化合物、脂肪和蛋白质的新陈代谢；维生素被激活和储存；并发生内源性和外源性产物的解毒和排泄[1 ]。肝脏与营养之间的这种密切关系意味着肝脏的改变可能导致营养缺乏；因此，不同的营养不良或肥胖状态与肝脏疾病有关。

由于全球肥胖、2 型糖尿病和血脂异常的患病率增加，代谢性肝脂肪变性变得非常重要。考虑到本病患者多为肥胖，需要适当的营养治疗和改变生活方式来达到减肥的目的。事实证明，减肥可有效缓解肝纤维化，而肝纤维化是影响这些患者生存的主要因素 [2 ]。

然而，营养不良往往是肝硬化患者的负担。它存在于 20% 的代偿性肝硬化患者和 50% 的失代偿性肝硬化患者中 [3 ]。营养不良是慢性肝病患者预后不良的一个因素，因为它与许多其他因素有关，例如厌食、早饱、恶心、呕吐以及吸收不良和消化不良等问题。此外，如果患者限制饮食，营养状况可能会恶化。由于营养不良，还会发生代谢紊乱，通常是由于基线分解代谢过度、某些药物的功能改变甚至能量消耗增加 [ 4 ]。

在这篇文章中，我们回顾了一些可能导致慢性肝病患者营养不良的主要肝脏原因和危险因素。我们还回顾了可以在肝移植前后为患者提供的主要饮食建议，以及可以为代谢性肝脂肪变性患者提供哪些营养建议。

2慢性肝病患者的代谢变化

在慢性肝病患者中观察到的主要代谢紊乱是： 能量消耗的变化；葡萄糖代谢的改变；蛋白质代谢的变化；和脂质代谢障碍。关于能量消耗的变化，尽管大多数患者代谢正常，但三分之一的患者分解代谢过度，导致能量净负平衡。由于葡萄糖代谢的改变，糖原储备减少、高胰岛素血症（由于胰岛素受体阻断）、肝脏中葡萄糖氧化减少、葡萄糖耐受不良和 2 型糖尿病的风险增加。改变的蛋白质代谢导致蛋白质分解代谢增加和氨基酸糖异生加速。最后，改变的脂质代谢导致脂质氧化增加，从而产生活性氧[5 ]。

导致营养不良的3个因素

从脂质代谢的角度来看，当肝脏受损时，胆汁盐的产生会减少，从而改变脂肪和脂溶性维生素的吸收，并导致必需脂肪酸和多不饱和脂肪酸减少。关于蛋白质，肝脏中白蛋白的产生减少。这种低白蛋白血症会导致肠粘膜水肿，从而阻碍营养物质的吸收。此外，由于需要蛋白质来提供能量，因此肌肉量会减少。肌肉减少症常见于慢性肝病患者 [4 ]。

4营养状况评估

评估这些患者的营养状况很复杂。由于水盐水潴留，体重测定没有用，因为大部分体重会以腹水或水肿的形式对应于水。此外，通常用于评估营养状况的蛋白质动力学和其他分析参数都发生了变化。肝功能受损导致蛋白质浓度降低，脾功能亢进导致淋巴细胞计数降低。因此，血清蛋白水平的测定、凝血酶原时间的测量或红细胞、淋巴细胞或血小板计数也无助于评估营养不良 [6 ]。

评估营养状况的最佳方法是对患者进行完整的临床病史检查；至少 2 天（每天一次，周末一次）的饮食调查，以检测微量营养素和维生素缺乏症；身体检查；人体测量学；测量皮褶厚度；并测量手臂肌肉周长以确定肌肉质量；最后，全球主观评估 [7]. 有几种工具可以对有营养不良风险的患者进行分类，但大多数工具尚未在肝硬化患者中得到验证，并且因盐水潴留而存在偏差。Royal Free Hospital-Nutrition Prioritizing Tool 与临床恶化、肝病的严重程度以及腹水、肝肾综合征和肝性脑病发作等临床并发症相关 [8 ]。还研究了通过计算机断层扫描评估的骨骼肌质量在肝移植候选人中的预测作用，但很少用于常规临床实践 [ 9 ]。

5肝移植前后的饮食调整

表1显示了肝移植前后所有营养建议的总结。

表1 肝移植前后的营养建议

移植前建议

控制体重

增加体重→40 kcal/kg/day

减肥 → 肥胖者为 25–35 kcal/kg/d，病态肥胖者为 25 kcal/kg/d

蛋白质

1.2–1.5 g/kg/d

肝性脑病中芳香族氨基酸的限制

肌肉减少症患者每天摄入 12 g BCAAA

脂肪

 总能量的 25–40%

中链甘油三酯的用途

碳水化合物

避免果糖和含糖饮料

使用复合碳水化合物

2 g/d，如果腹水和水肿对利尿剂没有反应

如果低钠血症（钠 120 meq/L），则每天补液 1000–1500 mL

维生素和矿物质

补充维生素 D、A、E 和 K

酒精使用障碍患者的维生素 B 复合物

如果服用利尿剂，则补充锌、钾、镁和磷

钙 800–1000 mg/d

营养型

每天 5-7 餐，其中一餐在睡前

如果不能耐受口服给药，鼻胃管或肠内给药

如果肠内营养禁忌，则全肠外营养

不做胃造口或空肠造口，避免腹水感染

吸收不良 → 含中链甘油三酯的低聚配方

胰酶缺乏症→酶替代疗法

移植后建议

蛋白质

1.5–2 g/kg/d

营养型

术后 24-48 小时肠内或口服营养

富含蛋白质的聚合物肠内配方

吸收不良 → 含有小肽和中链甘油三酯的半元素配方

肝性脑病 → 富含支链氨基酸的配方

5.1移植前的饮食调整

将患者维持在正确营养状况下的热量需求是基础能量消耗的 1.2-1.5 倍（即 30-35 kcal/kg/天）。如果患者因营养不良需要增加体重，则需要增加1.5倍（即40 kcal/kg/天）。在超重患者中，建议减少 500-1000 kcal/day 的能量消耗，肥胖患者达到 25-35 kcal/kg/day，病态肥胖患者达到 20-25 kcal/kg/day [10]。这两种情况都会改善移植后患者的预后。

虽然有限制蛋白质摄入量以控制体重的趋势，但对于肝功能不全或慢性肝病患者，没有必要这样做。这些患者应摄入 1.2 至 1.5 g/kg/d的蛋白质。如果需要蛋白质重新定位以达到足够的水平，则应达到 1.5 g/kg/d。根据患者的耐受性，肝性脑病患者的推荐蛋白质摄入量为 1.2–1.5 g/kg/d，以预防肌肉减少症，其中支链氨基酸优于芳香族氨基酸 [11 ]。在蛋白质不耐受的肝硬化患者中，用植物蛋白代替肉类并补充支链氨基酸可能比减少总蛋白质摄入量更可取 [12 ]。

脂肪不应占总热量的 25-40%。建议使用不需要水解即可吸收的中链甘油三酯，尤其是在存在脂肪泻的情况下，这在这些患者中很常见 [13 ]。

关于碳水化合物，有必要避免食用果糖和含糖饮料，因为它们可以通过肝脏中的脂肪从头生成转化为脂肪。相反，建议食用吸收较慢的复合碳水化合物。如果存在葡萄糖不耐受，还建议避免食用单糖 [14 ]。

正常饮食含有 2 至 4 g/d的钠。如果患者对利尿剂没有反应，只要患者开始出现液体潴留或出现水肿，就应限制钠的摄入量（2 g/d）。但是，不建议严格限制，因为如果食物无味，患者往往会吃得少，体重会减轻。仅当存在低钠血症（钠水平低于 120 meq/L）时，才应将液体限制在 1000-1500 mL/d。否则，就没有必要限制液体摄入量 [ 14 ]。

这些患者最常见的维生素缺乏症是维生素 D；因此，建议补充这种维生素，连同 A、E 和 K。由于维生素 E 会导致长期不良反应，包括更高的死亡率，因此仅建议短期使用和晚期疾病患者使用, 但不是肝硬化或糖尿病患者 [15]. 酒精使用障碍患者也需要补充复合维生素 B。由于服用利尿剂，锌、钾、镁和磷等矿物质会丢失，因此应补充这些矿物质。还需要监测钙水平，尽量达到 800-1000 mg/d，以避免增加骨密度丢失和病理性骨折的风险。相反，由于锰会积聚，因此没有必要将其作为补充剂提供，因为它可能有害[ 13、14、16 ]。

考虑到所有这些因素，患者在接受肝移植前的营养支持应包括多餐（五到七餐），其中一餐在睡前，以减少夜间糖异生。当预计患者无法在 5-7 d内维持足够的经口摄入时，他们应该接受营养支持，最好是通过肠内途径。当急性代谢紊乱危及生命且无法通过肝脏支持策略控制时，肠内营养应以低剂量开始。迄今为止，尚无已发表的研究比较急性肝衰竭患者的肠内配方 [ 17 ]。

由于腹水感染的风险很高，因此不建议对患者进行胃造口术或空肠造口术。在吸收不良的患者中，可以使用中链甘油三酯的低聚配方，在胰腺炎和胰酶缺乏的情况下，酶替代疗法可以改善患者的营养状况。只有在禁忌肠内营养时才应使用全肠外营养 [18 ]。值得注意的是，肠外营养与肠内营养相比没有明显优势，并且可能会增加感染性并发症 [ 19 ]。

5.2移植后的饮食调整

肝移植后营养支持的主要目标之一是避免肌肉减少性肥胖和代谢综合征，因为它们是这些患者的不良预后因素 [20 ]。还需要控制手术后立即发生的急性分解代谢情况，保持正确的电解质平衡和足够的血糖，并通过蛋白质、维生素和胶原蛋白的营养供应促进正确的术后愈合过程前体。

这些患者的主要建议是在术后 24-48 小时内给予肠内或口服营养。如果存在吸收不良，可以使用富含蛋白质的聚合肠内配方、含有小肽和中链甘油三酯的半元素配方，或者肝性脑病患者可以使用富含支链氨基酸的配方 [21]。

手术后前 6 小时内首选的能量来源是脂质，因为葡萄糖没有得到很好的处理。随后，可以开始葡萄糖给药。此外，由于手术压力、感染或使用类固醇或免疫调节药物，经常观察到高血糖症。由于类固醇的使用和手术干预本身，蛋白质过度分解代谢也很常见。因此，建议给予 1.5–2 g/kg/d的蛋白质。如果存在瘘管、手术引流管，或因使用利尿剂导致磷、钾和镁流失，或因快速重新引入营养支持而引发再喂养综合征，则应增加该剂量 [21 ]。

移植后可能出现的主要问题是体重过度增加和高脂血症。干预后，通常 1 年平均体重增加 6.5 公斤，18 个月时肥胖率为 43%，并且由于肝脂肪变性而导致肝功能检查发生改变。此外，使用环孢菌素等免疫抑制剂更容易导致体重增加。移植后高血压也很常见，发生率为81%；它在肥胖和接受环孢菌素治疗的患者中更常见，9% 的病例可能发生 2 型糖尿病。此外，使用糖皮质激素可能会降低骨矿物质密度 [22]]. 因此，应为每位患者提供适当的评估和补充，包括多学科团队的参与，以改善患者的长期结果和生存率。

6代谢性脂肪肝的营养

代谢性脂肪肝是非酒精性脂肪肝的主要原因。由于肥胖、糖尿病或血脂异常的增加，近年来其患病率一直在增加 [23 ]。肝脂肪变性的治疗包括通过饮食、身体活动和锻炼以及避免久坐行为来改变生活方式。如果所有这些策略都失败了，就必须使用药物治疗，但目前这些都没有。

在超重或肥胖患者中，有必要使用限制性低热量饮食来实现 5-10% 的体重减轻。等热量饮食适用于那些不需要减肥的人。重要的是要强调多不饱和脂肪和单不饱和脂肪的使用，并遵循地中海饮食模式而不是低脂肪或低碳水化合物饮食。在最近的一项荟萃分析中，尽管结果存在异质性，但补充 omega-3 多不饱和脂肪酸可能会减少肝脏脂肪，尽管其最佳剂量目前尚不清楚。因此，需要更多的随机对照试验来量化补充 omega-3 多不饱和脂肪酸对肝脏脂肪的影响程度 [24]]. 与碳水化合物和纤维含量较高的饮食相比，富含单不饱和脂肪酸的等热量饮食与有氧训练计划无关的 2 型糖尿病患者肝脏脂肪含量的临床相关降低有关。因此，应考虑将其用于 2 型糖尿病患者肝脂肪变性的营养管理 [ 25 ]。

对于体重正常的患者，由于不需要减少热量摄入，建议检查他们的饮食结构以减少添加糖分，避免含糖饮料并适度使用复合碳水化合物，最好是高纤维，减少饱和/反式脂肪和胆固醇，并增加多不饱和脂肪酸 (omega-3) 和单不饱和脂肪酸。总而言之，应尽量减少快餐，最好遵循地中海饮食 [26]]. 另一个重要的问题是坚持有氧和无氧运动。有氧运动可以让脂质氧化和热量消耗，减轻体重。无氧阻力训练增加了相对于脂肪量的肌肉量，并增加了患者的基础代谢。也可以推荐营养食品（例如咖啡、抗氧化剂和益生菌）[ 26 ]。

最常推荐的是地中海饮食模式。它基于食用橄榄油、坚果、油性鱼、豆类、水果、蔬菜和主要是单不饱和脂肪和多不饱和脂肪 (omega-3)。相反，苏打饮料、糖果、红肉和加工肉类以及精制碳水化合物的摄入量应减少至仅占总卡路里的 40% [ 27、28、29、30 ]。一些研究评估了地中海饮食对这些患者的有效性。他们将地中海饮食与低脂肪和低碳水化合物饮食进行比较，发现地中海饮食导致肝内脂质减少更多，血糖控制更好 [ 30 , 31 ]。

可以给这些患者的最佳建议是通过改变生活方式来减轻体重。对 293 名代谢性肝脂肪变性患者进行了一项前瞻性研究，这些患者在 52 周内被鼓励采用推荐的生活方式改变以减轻体重 [2]。在研究开始时和饮食第 52 周收集肝脏活检，并进行组织学分析。体重减轻 5% 可改善脂肪变性，体重减轻 7% 可改善炎症，体重减轻 10% 可改善纤维化。在生活方式改变 52 周的患者中，25% 的患者脂肪性肝炎得到解决，47% 的非酒精性脂肪肝疾病活动评分降低，19% 的患者纤维化消退 [2 ]。

7例急性肝功能衰竭、脑病和高氨血症患者

由于肝细胞功能的部分丧失以及由此导致的急性肝功能衰竭的多器官功能障碍，碳水化合物、蛋白质和脂质代谢严重受损。存在低血糖、游离脂肪酸释放和生酮作用减少 [ 32、33 ]。

患有超急性肝功能衰竭和持续升高的动脉血氨水平 ( 150 mmol/L) 的患者发生脑水肿和发展为颅内高压的风险可能增加 [34]。在这种特定情况下，蛋白质的给药可能会进一步提高氨水平并增加脑水肿的风险。它的给药可以延迟或短时间（24-48 小时），同时肝功能改善，开始时，应监测动脉血氨。

氨基酸的血浆水平发生改变。支链氨基酸减少，色氨酸和含硫氨基酸增加。这会导致肝性脑病和营养不良。使用富含支链氨基酸的溶液进行肠外营养，再加上低蛋白饮食，可以纠正慢性肝功能衰竭患者的特定代谢异常，并有助于恢复生活质量和生存 [35]。

8结论

营养不良在慢性肝病中很常见，并且会恶化预后。许多这些肝脏疾病都与营养缺乏有关，例如维生素和矿物质。此外，代谢性脂肪肝与不健康的饮食有关，已成为慢性肝病的主要原因。

肝性脑病患者的推荐蛋白质摄入量为 1.2-1.5 g/kg/d，以预防肌肉减少症，并且支链氨基酸比芳香族氨基酸占优势。由于病理本身可以改变体重，因此为了评估晚期肝病的营养状况和检测营养不良，建议进行主观全面评估和确定人体测量参数。

无论是肝移植手术前后，充足的营养摄入对于改善患者的进化都是必要的。基于饮食调整的生活方式改变，最好是地中海模式，以及避免久坐不动的生活方式的体育锻炼，是治疗代谢性肝脂肪变性的关键。

参考文献：

原文：Aller de la Fuente R. Nutrition and Chronic Liver Disease. Clin Drug Investig. 2022 Jun;42(Suppl 1):55-61. doi: 10.1007/s40261-022-01141-x. Epub 2022 Apr 29. PMID: 35484325; PMCID: PMC9205793.